CLAIM FORM Date MM slash JJ slash AAAA Name(Nécessaire) Technician's Full Name Phone Number (Optional)E-mail(Nécessaire) Customer's name(Nécessaire) For reference Montecarlo model(Nécessaire)LX1900LX2100FB21LXT (Transit)FB22 (Transit)Year20252024202320222021202020192018201720162015Last 8 characters of the serial number (e.g., JE851452)Type of Claim(Nécessaire)Part(s) Already ReplacedPart(s) to Order for ReplacementRepair Already PerformedRequest for Future Repair (please specify in comments)Comments(Nécessaire)Additional DetailsUpload Photo (Optional)(Text may appear in your browser's default language.)Taille max. des fichiers : 256 MB.EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
